1、企业名称
2、注册地址						邮   编
						电   话
						传   真
3、仓库地址 及负责人						邮   编
						电   话
4、法定代表人						学历/职称			从事兽药     经营时间
5、法定代表人住址						邮   编
						电   话
6、企业类型						7、经济性质
8、固定资产（万元）						9、流动资产（万元）
10、专营或兼营						11、批发或零售
12、年营业额（万元）						13、年利润额（万元）
14、经营范围
15、面积（㎡）		营业用房      　㎡ 冷库      　㎡
		仓储用房      　㎡ 其它      　㎡
16、职工情况	总数		姓 名	性别	年龄		职务	职称		学历
17、许可证编号		吉　　　兽药经营证字    号
18、有效期		自    年   月   日 至    年   月   日
19、备 注

企业名称
经营方式	□批发 □零售□零售连锁			兽药GSP许可证号
检查事项	检 查 内 容
□经营范围	□中药材  □中药饮片  □中成药  □化学原料及其制剂     □抗生素原料药及其制剂   □生化药品　□生物制品
□注册地址（营业场所）
□仓库地址（增减仓库）
检查时间	年 月 日	检查依据	□兽药管理条例 □兽药GSP □兽用生物制品经营管理办法 □吉林省兽药GSP检查验收办法
综合评定： □检查项目    项，全部合格，通过验收。 □检查项目    项，其中合格项目    项，不合格项目    项。 不合格项：   现场检查发现的问题，请在    天内完成整改，并将整改情况报吉林省 畜牧业管理局兽医药政处。
检查组成员签字：                                                    年    月    日
企业主要负责人签字：   年    月    日

企业名称
许可证编号			经济性质
法定代表人			企业负责人
质量负责人			隶属单位
注册地址
仓库地址
经营范围
联 系 人		联系电话		固定电话
				移动电话
申 请 变 更 内 容	□1.企业名称变更为： □2.法定代表人变更为： □3.企业负责人变更为： □4.质量负责人变更为： □5.注册地址变更为： □6.仓库地址： □变更为： □增加 □减少 仓库 □7.经营范围： □增加： □注销： □8.经济性质变更为： □9.隶属单位变更为： □注销 □10.其他：
变更所附材料名称：

企业名称
经营方式	□批发 □零售□零售连锁				兽药GSP许可证号
变更事项	变 更 内 容
□经营范围	□增加 □减少	□中药材□中药饮片□中成药□化学原料及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品
□注册地址（营业场所）	原地址					拟变更地址
□仓库地址（增减仓库）	原地址					拟变更地址
检查时间	年 月 日		检查依据	□兽药管理条例 □兽药GSP □兽用生物制品经营管理办法 □吉林省兽药GSP实施细则
综合评定： □检查项目    项，全部合格，建议变更。 □检查项目    项，其中合格项目    项，不合格项目    项，不予变更。 理由：
检查组成员签字：                                                   　　 年    月    日
企业主要负责人签字： 年    月    日

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